Misoprostolo per l’interruzione volontaria di gravidanza

Procedura farmacologica fino al 63° giorno di amenorrea





L’associazione di 200 mg di mifepristone per via orale seguiti da 800 mcg di misoprostolo per via buccale, sublinguale o vaginale è stata inserita nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l’interruzione medica di gravidanza fino alla 63esima giornata di amenorrea”1.


La modalità più frequentemente approvata a livello internazionale per effettuare l’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) con procedura farmacologica è basata sull’assunzione di due principi attivi: il mifepristone, un antagonista del progesterone, seguito a distanza di almeno 24 ore da una prostaglandina. In Italia, il mifepristone (Ru 486; Mifegyne®) è stato autorizzato dall’AIFA a luglio 20092, mediante procedura europea di mutuo riconoscimento, e il farmaco è in commercio sul territorio nazionale dal dicembre 2009. L’indicazione inizialmente autorizzata prevedeva l’utilizzo solo fino al 49° giorno di amenorrea (7 settimane di gestazione), diversamente da quanto autorizzato negli altri Paesi europei nei quali l’autorizzazione era estesa fino a 63 giorni (9 settimane).

Ad agosto 2020, a seguito di un parere della CTS (Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA) a favore della rimozione della precedente limitazione, è stata adottata una determina AIFA (865/2020)3 che ha consentito l’utilizzo del mifepristone (Mifegyne®) in associazione sequenziale con gemeprost fra 50 e 63 giorni di amenorrea (ottava-nona settimana). Sulla base di tale determina, e di un parere del Consiglio Superiore di Sanità (CSS) del 4 agosto 2020, il 12 agosto 2020 il Ministero della Salute ha pubblicato la circolare di aggiornamento delle “Linee di indirizzo sulla interruzione volontaria di gravidanza con mifepristone e prostaglandine” con cui sono state aggiornate le modalità di esecuzione dell’IVG farmacologica in Italia4.

La modalità di somministrazione indicata nella scheda tecnica del farmaco (RCP) mifepristone è la seguente:

• fino al 49° giorno di amenorrea: il mifepristone è assunto in un’unica dose orale da 600 mg (cioè un’unica compressa da 600 mg o tre compresse da 200 mg) seguita, a 36-48 ore di distanza, dalla somministrazione dell’analogo delle prostaglandine: misoprostolo 400 μg per via orale, oppure gemeprost, 1 mg per via vaginale;

• tra il 50° e il 63° giorno di amenorrea: il mifepristone è assunto in un’unica dose orale come fino al 49° giorno di amenorrea o, in alternativa, è possibile somministrare 200 mg di mifepristone (cioè 1 compressa da 200 mg) in una singola dose orale, seguito a distanza di 36-48 ore dalla somministrazione dell’analogo delle prostaglandine gemeprost, 1 mg per via vaginale (vedere paragrafo 5.1 del RCP – Proprietà farmacodinamiche).

Successivamente all’adozione della circolare del Ministero della Salute, AIFA ha ricevuto diverse segnalazioni, da parte di operatori del SSN, di difficoltà ad applicare lo schema di trattamento approvato per l’IVG farmacologica oltre il 49° giorno di amenorrea. La ragione è che, attualmente, l’unica prostaglandina autorizzata sul territorio nazionale per l’utilizzo sequenziale con mifepristone oltre il 49° giorno di amenorrea è il gemeprost (specialità medicinale Cervidil®, ovulo vaginale da 1 mg), non più in commercio in Italia e che di conseguenza deve essere importato dall’estero. Il misoprostolo in compresse orali, che è autorizzato per l’IVG (Misoone® 400 μg), ha invece una controindicazione all’utilizzo oltre il 49° giorno di amenorrea.

Una ulteriore criticità è rappresentata dal fatto che Mifegyne® nella formulazione in compresse da 200 mg non è più commercializzato in Italia per cui deve essere importato dall’estero.

La limitazione all’utilizzo del misoprostolo solo fino a 49 giorni di amenorrea non è giustificata in quanto:

1. sulla base delle evidenze disponibili – derivanti da studi di farmacocinetica, di efficacia e di sicurezza – il misoprostolo è incluso nelle linee guida delle principali società scientifiche internazionali nell’effettuazione dell’IVG farmacologica, anche oltre le 7 settimane di gestazione;

2. la linea guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) “Abortion care guideline” raccomanda l’utilizzo della combinazione a base di 200 mg di mifepristone orale, seguito ad almeno 24 ore di distanza da 800 μg di misoprostolo per via buccale, vaginale o sublinguale; queste vie di somministrazione sono considerate di eguale efficacia fino alla 12a settimana di amenorrea. Dal 2005, il misoprostolo è inserito nella lista dei farmaci essenziali dell’OMS;

3. in diversi Paesi – fra i quali Australia, Canada, Olanda e UK – sono autorizzati “combipack” che contengono la combinazione di 200 mg di mifepristone orale e 800 μg di misoprostolo, per via buccale o vaginale. L’utilizzo è indicato fino al 63° giorno dall’ultima mestruazione. Negli USA il mifepristone è autorizzato dall’FDA, fino al 70° giorno di amenorrea, con il seguente schema posologico: 200 mg di mifepristone + 800 μg di misoprostolo buccale.

Queste le considerazioni che hanno consentito di superare le attuali limitazioni all’utilizzo dell’associazione mifepristone e misoprostolo per l’effettuazione dell’IVG farmacologica, l’inserimento nella lista di cui alla L. 648/96, in aggiunta agli schemi posologici già approvati, della combinazione di 200 mg di mifepristone orale seguiti a distanza di 36-48 ore da 800 μg di misoprostolo per via buccale, sublinguale o vaginale.

AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco, Roma


BIBLIOGRAFIA

1. Gazzetta Ufficiale. Determina del 23 settembre 2022 n. DG/410/2022; 22A05541. pag. 24. Serie Generale n.228 del 29-09-2022. https://www.gazzettaufficiale.it/ eli/gu/2022/09/29/228/sg/pdf

2. Gazzetta Ufficiale https://www.gazzettaufficiale.it/do/ atto/serie_generale/caricaPdf?cdimg=09A1455300000010110021&dgu=2009-12-09&art.dataPubblicazione Gazzetta=2009-12-09& art.codiceRedazionale=09A145 53&art.num=1&art.tiposerie=SG

3. Modifica delle modalità di impiego del medicinale Mifegyne a base di mifepristone (RU486) [Gazzetta Ufficiale, Serie generale n. 203 del 14-08-2020 predisposta sulla base dei pareri del Consiglio Superiore di Sanità (4 agosto 2020) e della Commissione tecnico-scientifica dell’AIFA (5 agosto 2020), ed a seguito della delibera del Consiglio di amministrazione dell’AIFA (11 agosto 2020). https://www.aifa.gov.it/-/determinazione-aifa-n-865-2020-di-modifica-delle-modalita-di-impiego-del-medicinale-mifegyne-a-base-di-mifepristone-ru486-

4. https://www.salute.gov.it/portale/documentazione/ p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=3039